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居民朋友們您們好，我們是安徽師范大學赴池州升金湖國家級自然保護區2009濕地使者行動志愿服務團。就關于您們對池州市升金湖流域血吸蟲病的認識，我們將就此做一個問卷調查。請您仔細閱讀下面的問題后作答。您的答案對我們工作很重要，您回答的問題僅供我們工作用。我們將對您的回答內容保密。除需要您用文字表達的內容外，請在你認為正確的選項上標記“√”。感謝您的真誠合作。

調查編號：□□□（此空格由調查人員填寫）

1.1 姓名：_________

1.2 受教育程度：

①高中或中專及以下 ②大專 ③大學本科 ④碩士及以上

1.3從事過血防工作的時間：                        　　　　　　　 

①未從事過   ②5年以下  ③6～10年　④11～20年　⑤20年以上      

1.4您所在單位：___________________

2.1您聽說過《血吸蟲病防治條例》嗎？ 

①聽說過   ②沒聽說

2.2上題若回答“聽說過”，您是通過什么途徑知道《血吸蟲病防治條例》的？

           ①報紙或電視   ②別人介紹  ③《條例》宣講  ④宣傳標語或宣傳資料  ⑤其他（請注明）：__________________ 

2.3 和《條例》實施前相比，您認為池州市升金湖流域血吸蟲防治工作落實起來有何變化？

①更容易落實　　②無明顯變化　　　③更難落實　　

3.1您認為開展人畜糞便管理有必要嗎？

①有    ②沒有    ③不好說　

3.2您所在當地開展了以下哪些工作？

①修建三格式廁所

②修建衛生公廁

③建沼氣池

④禁止施用未經無害化處理的糞便

3.3您覺得存在困難的主要原因是：

①地方無配套經費或配套經費不足　②群眾不接受　③集中在重疫區實施難以完成   ④其他（請注明）：______________________

4.1您認為開展有螺地帶管理有必要嗎？

①有　②沒有　③不好說　

4.2您所在當地開展了以下哪些工作

①公布釘螺分布  ②禁止在有螺地帶放牧 ③在有螺地帶設立警示牌

④疫區實施各類建設項目的應該開展衛生學評價

⑤不太清楚

4.3據您所知，您所在地政府是否出臺了有螺地帶禁牧的公告？ 

①是 　②否   ③不知道

4.4您認為在有螺地帶禁牧容易做到嗎？                 　　　　　 　

①容易　 ②很難　③不好說

4.5上題若回答“很難”，您認為原因（可多選）： 

①政府相關投入不足 ②群眾放牧習慣難以改變　③執法主體不明 

④無相應的工作機制  ⑤其他（請注明）：__________________  　

5.1您是否聽說過“國家對農民免費提供血吸蟲病基本預防藥物”這一政策嗎？

①是            ②否

5.2您是否聽說過“國家對符合條件的晚期血吸蟲病人的內、外科治療給予醫療救助”這一政策？

①是            ②否 

5.3您如何評價對血吸蟲病人治療救助這項規定

①很好，深受群眾歡迎  ②一般，可有可無 ③不好，增加了政府財政壓力

5.4與《條例》實施前相比，這項規定的執行難易程度有何變化？

①更容易            ②無明顯變化         ③更難

5.5根據您所了解的情況，您所在地應該救治的晚期血吸蟲病患者都得到了及時救治嗎？

①是     ②否      ③不知道

填寫日期：______年___月___日